傷病手当金申請書の書き方・提出方法を紹介

傷病手当金は、病気やケガで休職している間に生活を保障するための制度です。

傷病手当金は、給料の3分の2の金額を受け取ることができます。

期間が、通算1年半となります。

手続きに必要なのは、傷病手当金申請書です。

傷病手当金申請書を提出しないと傷病手当金を受け取ることができません。

傷病手当金申請書を書くのが初めてでどのように書いたらいいのか分からない、傷病手当金申請書の書き方を忘れてしまった場合にこの記事を参考にしていただければ幸いです。

傷病手当金対象者

病気やケガしたから傷病手当金受け取ることができるのかというとそうではありません。

傷病手当金を受け取るためには条件を満たしていなければなりません。

また、会社に所属している、退職しているかで条件が異なります。

初めに会社に所属している場合の傷病手当金受け取ることができる条件は、

病気、ケガにより働くことが困難
医師から就労不能の診断を受けることができる
連続する3日間以上仕事に就けなかったこと
病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがないこと

です。

会社を退職している場合の傷病手当金受け取ることができる条件は、

在職中に業務外の病気やけがで会社を3日連続で休んでいる
退職日に出勤していない(公休や有給でもよい)
医師から就労不能の診断を受けることができる
退職日までに継続して1年以上健康保険に加入している

です。

当てはまる方は傷病手当金申請書を記入していきます。

傷病手当金申請書の書き方

傷病手当金申請書を印刷します。

下記のURLからアクセスできます。

↓2022年12月まで
健康保険傷病手当金支給申請書(手書き用)

↓2023年1月以降
健康保険傷病手当金支給申請書(手書き用)

傷病手当金申請書を入力したい人は下記のURLからアクセスできます。

↓2022年12月までのみ
健康保険傷病手当金支給申請書(入力用)

傷病手当金申請書の書き方(1枚目)2022年12月まで

傷病手当金申請書の書き方1枚目を紹介します。

第○回

書かなくても問題ありません。

被保険者証の

記号・番号が記載されています。

健康保険証の記号・番号を記入します。

氏名・住所・電話番号・生年月日

氏名・住所・電話番号・生年月日を記入します。

振込先指定口座

振込先指定口座を記入します。

被保険者のマイナンバー記載欄

被保険者証記号・番号が分からなかったケース。

被保険者証で記号・番号を記入している場合は不要です。

被保険者証の記号・番号が分からない場合に被保険者のマイナンバーを記入します。

被保険者のマイナンバーを記入した場合は、以下の書類が必要です。

㋐身元確認を行うための書類

被保険者の個人番号カード(表面)のコピー、運転免許証のコピー、パスポートのコピーのいずれか1つです。

㋑番号確認を行うための書類

被保険者の個人番号カード(裏面)のコピー、個人番号通知カードのコピー(記載情報で現状に相違のないもの)、被保険者の個人番号が記載された住民票か住民票記載事項証明書のいずれか1つです。

貼付台紙に㋐㋑どちらも貼付して、申請書に添付してください。

傷病手当金申請書の書き方(2枚目)2022年12月まで

傷病手当金申請書の書き方2枚目を紹介します。

被保険者氏名

被保険者氏名を記入します。

傷病名

傷病名は、傷病手当金申請書4枚目(医療担当者)の傷病名と同じにします。

通っている病院の先生に傷病手当金申請書4枚目を記入してもらい、傷病手当金申請書4枚目の傷病名を傷病手当金申請書2枚目の傷病名を同じように記入していきます。

初診日

初診日も傷病名と同様傷病手当金申請書4枚目(医療担当者)の初診日と同じにします。

通っている病院の先生に傷病手当金申請書4枚目を記入してもらい、傷病手当金申請書4枚目の初診日を傷病手当金申請書2枚目の初診日を同じように記入していきます。

該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。

病気したのかケガしたのか当てはまる方に数字を記入します。

療養のため休んだ期間(申請期間)

申請期間は、会社や医師の記入内容に合わせてください。

退職後の申請は、医師の記入内容に合わせてください。

基本的に傷病手当金の申請は1カ月に1回です。

だいたい1カ月ぐらいの期間で記入します。

あなたの仕事の内容(具体的に)

あなたの仕事の内容を記入します。

退職後の申請は、在職していた時の仕事の内容を記入します。

確認事項

1、2、3、4の質問に対して答えていきます。

1の上記の療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか。または今後受けられますかという質問に対して、最近、副業・内職している人が増えてきているので気になる疑問です。

休職中に副業・内職している場合は、健康保険協会にお電話してみた方がいいかもしれません。

報酬額を記入する必要があるかどうかは、健康保険協会の担当者によって異なります。

お手数ですが、休職中の副業・内職に合わせて連絡してみてください。

アルバイトしている場合は、就労可能と判断されてしまうため、傷病手当金の対象外になる可能性が出てきてしまいます。

気になる方は、健康保険協会にお電話してみてください。

4の労災保険から休業補償給付を受けていた(受けている)場合

過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。

また、業務外の理由による病気やケガのために就労不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。

ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

傷病手当金申請書3枚目・4枚目2022年12月まで

傷病手当金申請書3枚目・4枚目は自分で記入する必要ありません。

3枚目は事業主記入用で会社に記入してもらう用紙になります。

4枚目は医療担当者記入用でお医者さんに記入してもらう用紙になります。

傷病手当金申請書の書き方(1枚目)2023年1月以降

傷病手当金申請書の書き方1枚目を紹介します。